PRISTUPNICA

Vaše ime i prezime: *

Datum rođenja: *

Mjesto rođenja: *

OIB: *

Adresa stanovanja (ulica i kućni broj): *

Mjesto stanovanja i poštanski broj: *

Županija * Bjelovarsko-bilogorska županijaBrodsko-posavska županijaDubrovačko-neretvanska županijaGrad ZagrebIstarska županijaKarlovačka županijaKoprivničko-križevačka županijaKrapinsko-zagorska županijaLičko-senjska županijaMeđimurska županijaOsječko-baranjska županijaPožeško-slavonska županijaPrimorsko-goranska županijaŠibensko-kninska županijaSisačko-moslavačka županijaSplitsko-dalmatinska županijaVaraždinska županijaVirovitičko-podravska županijaVukovarsko-srijemska županijaZadarska županijaZagrebačka županija

Vaš Email: *

Telefon / Mobitel: *

Profesija / Zvanje / Zanimanje: *

Radni status: *
ZaposlenNezaposlenStudent/UčenikUmirovljenik

Izjavljujem da ne postoje zapreke za upis u registar članova Stranke utvrđene čl. 11 Statuta odnosno da nisam osuđen/a za kaznena djela korupcije, gospodarskog kriminala, organiziranog kriminala, djela protiv slobode i prava čovjeka i građanina i protiv vrijednosti zaštićenih međunarodnim pravom.

Polja označena narančastom zvjezdicom (*) obavezno trebaju biti ispunjena.